Hipoxia perinatal / Asfixia del nacimiento

ACTUALIZACIÓN JUNIO 2022

DEFINICIÓN

El término “asfixia” se deriva del griego y significa “falta de aire o falta de respiración”.

La asfixia perinatal es una condición caracterizada por un deterioro en el intercambio de gases respiratorios que normalmente realiza el organismo (oxígeno y bióxido de carbono).

Este deterioro da como resultado una disminución del oxígeno (hipoxemia), elevación del nivel de bióxido de carbono (hipercapnia) acompañado de acidosis metabólica (incremento de la acidez del plasma sanguíneo), o una privación total de oxígeno (anoxia)  situación que daña, a cada uno de los órganos y sistemas  del cuerpo en diverso grado según su intensidad y duración.

Sin embargo, el daño más importante se produce en el Sistema Nervioso Central (cerebro)  con graves consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. La anoxia cerebral es una condición que generalmente resulta en daño cerebral permanente.

¿QUÉ ES EL PERIODO PERINATAL?

El período perinatal suele definirse como el período comprendido entre la semana 28 de gestación y el séptimo día de vida extrauterina (otras definiciones aceptadas abarcan desde la semana 20 de gestación al séptimo día, o desde la semana 20 de gestación al día 28 de vida).

¿CUÁNDO SE PUEDE PRESENTAR LA ASFIXIA PERINATAL?

La asfixia perinatal es la que se puede presentar antes, durante o después del parto y puede producirse por causas que afecten a la  madre, a la placenta y/o cordón umbilical o al propio feto.

Desafortunadamente, la anoxia y la hipoxia son peligros que se presentan  muy frecuentemente durante el momento del parto, por ejemplo, algunas veces, el cordón umbilical puede estar doblado o torcido y esto hace que se impida la llegada de sangre oxigenada al bebé haciendo que no respire.

El tiempo que dure esta situación, o sea, el tiempo que el bebé deje de respirar, determinará la disminución de los niveles de oxígeno. Es así que si el bebé tarda un minuto en respirar, puede tener hipoxia, mientras que si tardó más de tres minutos, es más probable que tenga anoxia.

¿QUÉ SUCEDE DURANTE LA ASFIXIA PERINATAL?

Dado que el periodo perinatal es un periodo muy corto de tiempo. Un bebé con asfixia perinatal es un bebé que nace flácido y sin movimientos.

Algunas veces, el neonatólogo puede estar monitorizando los signos vitales del bebé durante la labor de parto y reconocer de inmediato cuando se presenta una disminución alarmante de oxígeno y asfixia lo que puede provocar que el bebé nazca por cesárea de emergencia.

Otras veces, el bebé nace por vía vaginal pero no llora, está laxo o sin tono muscular y con asfixia perinatal. En ambos escenarios, el equipo médico trabajará de inmediato para hacer que el bebé respire lo antes posible.

Un problema no muy común es el prolapso del cordón umbilical que significa que el cordón salió antes que el bebé y, si además está doblado o torcido, el bebé puede estar sin su fuente de oxígeno y es probable que el médico consideraría necesario realizar una cesárea de emergencia.

¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA ASFIXIA PERINATAL?

La hipoxia perinatal es una agresión al feto o al recién nacido (neonato) debido a la falta de oxigeno general o en diversos órganos.

Su importancia fundamental es que puede contribuir a la aparición de parálisis cerebral y retraso mental.

Los Comités de Medicina Materno-Fetal, del Feto y Recién Nacido de la Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos (AAOG) y de la Academia Americana de Pediatría (AAP) establecen que para que exista asfixia perinatal con posibilidad de causar daño neurológico deben de existir los siguientes factores:

• Que los bajos niveles de oxígeno también sean causa de acidosis (una condición que aparece cuando se acumula mucho ácido en la sangre del bebé), medida en la sangre de la arteria umbilical (pH menor de 7.00).
• Persistencia de un valor de 0 a 3, por más de 5 minutos,del test de Apgar (el “puntaje” de APGAR fue creado por la Dra. Virginia Apgar con el objeto de estimar el estado del bebé inmediatamente al nacimiento y determinar si requiere alguna maniobra de apoyo o reanimación cardiopulmonar).
  • Se evalúa al minuto y a los 5 minutos de vida.
  • El Apgar al minuto expresa principalmente la evolución prenatal. El Apgar a los 5 minutos tiene un mayor valor pronóstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad neurológica y riesgo de mortalidad.
  • El Apgar bajo al minuto (0-3) es significativamente más frecuente a más bajo peso y aumenta el riesgo de mortalidad. El test de Apgar es por lo tanto, una información esencial.
• Secuelas neurológicas neonatales(por ej., convulsiones, coma, bajo tono muscular).
• Falla en la funciónde cuando menos dos sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal.).

Únicamente en estos casos se puede concluir que ha existido asfixia perinatal.

Actualmente, cuando es necesario dar ventilación a presión positiva al bebé por más de un minuto es otro criterio de asfixia.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA ASFIXIA?

Los factores de riesgo o factores desencadenantes pueden ser:

PREGESTACIONALES:

Demográficos

• Edad materna menor o igual a 15 años.
• Edad materna mayor o igual a 35 años.
• Primer embarazo.
• 4 o más embarazos.
• Talla materna menor o igual 150 -155 cm.
• Nivel socioeconómico bajo

Antecedentes médicos maternos

• Diabetes mellitus.
• Enfermedad renal (ej., infección de vías urinarias).
• Enfermedad hipertensiva: preeclampsia.
• Enfermedad cardiaca.
• Enfermedad endocrina (ej., problemas del tiroides).

Antecedentes obstétricos

• Aborto: dos o más.
• Parto pretérmino: dos o más.
• Muerte perinatal: uno o más.
• Algún hijo nacido con anomalía congénita.
• Cesárea previa.

PRENATALES

Embarazo actual

Deterioro en la oxigenación materna por:

• Anemia materna menor o igual a 10 gramos de hemoglobina.
• Uso de oxitocina durante la labor de parto (como estimulante de las contracciones).
• Infección materna durante el embarazo (como puede ser una infección de rubéola en el primer trimestre).
• Isoinmunización Rh (reacción de la madre al Rh de la sangre del bebé).
• El feto también puede desarrollar la asfixia si la madre está sufriendo de preeclampsia que se acompaña de aumento de la presión arterial e hinchazón de las extremidades.

Igualmente puede haber mla oxigenación por:

• Bajo peso del bebé.
• Embarazo múltiple.
• Sangrado durante el embarazo antes de las 20 semanas.
• Sangrado después de las 20 semanas: en la segunda mitad del embarazo, generalmente por desprendimiento prematuro –total o parcial- de la placenta y por la placenta previa.
• Posición inadecuada de la cabeza del feto en el momento del parto.
• Gestación post-término (el embarazo se prolongó más allá de la semana 42).
• Presencia de meconio (la primera evacuación del bebé) en el líquido amniótico.

DURANTE EL PARTO (INTRAPARTO)

• Cordón umbilical:
  • Prolapso del cordón, (salida del cordón umbilical antes que el bebé),
  • el cordón umbilical está comprimido en algún punto e impide la circulación o,
  • hay circular de cordón que rodea el cuello del bebé.
• Placenta: La sangre que fluye en la placenta disminuye por varias razones:
  • Elevación de la presión arterial de la madre con toxemia (preeclampsia),
  • insuficiencia placentaria: la placenta no funciona debidamente o tiene alteraciones de su implantación (placenta previa) e irrigación, está desgarrada, o se ha infartado, etc…
  • Abruptio placentae: la placenta se desprende antes del parto.
• Hipertonía uterina:las contracciones son demasiado fuertes y seguidas lo que provoca una deficiencia en la oxigenación.
• Ruptura Prematura de membranas: la bolsa se rompe antes del parto. El mayor riesgo asociado a esta patología es la infección de la madre y del feto independientemente de la edad gestacional.
• La oxigenación materna está deteriorada, la madre sufre de algún problema respiratorio, se encuentra a grandes alturas, tiene alguna cardiopatía, o patología neural, etc…).
• Parto prolongado.
• Fórceps(uso de estos instrumentos durante el parto para ayudar a salir al bebé).
• Cesárea:el riesgo de asfixia fetal en un bebé estable puede ocurrir debido a una baja en la presión arterial de la madre por la posición en la que se encuentra o por la anestesia, lo mismo en los casos en los que se le dificulta al médico extraer al bebé y por aspiración de líquido amniótico.
• Frecuencia cardíaca fetal anormal(la actividad del corazón está disminuida) por malformaciones cardiovasculares o está deprimida por la presencia de alguna enfermedad neuromuscular o por las drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC) administradas a la madre durante el parto.

NEONATALES

• Macrosomía(el bebé es muy grande y pesa más de 4 kg), desproporción cefalo-pélvica (la cabeza del bebé es demasiado grande para el tamaño de pelvis de la madre).
• Prematuridad: los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas. La morbilidad del bebé prematuro está determinada por la dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez de órganos y sistemas.
• Restricción del crecimiento del bebé en el útero.
• Bajo peso al nacer: se calcula que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más el riesgo de morir que infantes de peso normal al nacer
• Malformaciones congénitas:constituyen una de las principales causas de muerte prenatal.
• Cambios en la cantidad de líquido amniótico: poca cantidad de líquido amniótico (oligohidramnios) o demasiado líquido amniótico (polihidramnios). Ambas son señal de alarma en el embarazo.
• Síndrome de aspiración de meconio(es una afección grave en la cual un recién nacido aspira una mezcla de meconio y líquido amniótico hacia los pulmones cerca del momento del parto).
• La vía respiratoria del bebé puede estar bloqueada o malformada. Incapacidad del recién nacido para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar.
• Anemia fetal. Las células de la sangre del bebé no son suficientes para transportar el oxígeno necesario.
• Neumopatías (cualquier enfermedad o trastorno que ocurre en los pulmones o que hace que éstos no trabajen apropiadamente),cardiopatías, etc.

La mayoría de las asfixias se presentan cuando hay asociación de tres o más de estos factores por lo que la identificación de los factores asociados le ayudará al médico para iniciar de inmediato el tratamiento.

¿CUÁL ES LA RESPUESTA DEL FETO A LA DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES DE OXIGENACIÓN?

La respuesta fetal dependerá esencialmente de varios factores que podemos englobar en cuatro grupos no independientes sino, la mayoría de las veces, relacionados entre sí.

• La gravedad de la hipoxemia.
• La duración del episodio de hipoxia (puede durar  minutos o prolongarse durante semanas). Es importante tener en cuenta que varios episodios de corta duración, pero muy seguidos en el tiempo, pueden llegar a ocasionar un fallo en la capacidad de adaptación del bebé, como sucede frecuentemente en el parto.
• El estado de oxigenación del bebé previo al episodio de hipoxia, es decir la capacidad de reserva respiratoriadisponible que pueda ser movilizada según las necesidades.
• Edad de la gestación. Los bebés prematuros son más vulnerables que los bebés a término.

De acuerdo con estos principios, los médicos saben que el bebé va a responder de forma distinta a cada episodio de hipoxia neonatal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central y el curso que tomen dependerán de la severidad de la hipoxia neonatal.

Hipoxia Leve

• El tono muscular puede estar un poco aumentado y los reflejos pueden ser un poco enérgicos en los primeros días de vida.
• Anormalidades de comportamiento transitorias como por ejemplo mala alimentación, irritabilidad y llanto excesivo o somnolencia (típicamente en patrones alternativos).
• Todo esto se resuelve, típicamente, en 24 horas

Hipoxia moderada

• El bebé está letárgico y somnoliento, con una significativa baja del tono muscular y reflejos disminuidos. El reflejo del Moro y el de succión pueden ser bajos o ausentes.
• El bebé puede experimentar periodos ocasionales de apnea(suspensión de la respiración).
• Las convulsiones se presentarían en las primeras 24 horas de vida.
• Puede haber una recupareción total en las primeras 2 semanas y esto se asocia a un resultado mejor a largo plazo.

Hipoxia severa

• Las convulsiones pueden retrasarse, son severas y resistentes al tratamiento convencional. Son generalizadas y su frecuencia puede incrementarse en las primeras 24 a 48 de su inicio relacionándose con la fase de daño por reperfusión del oxígeno.

Conforme avanza el daño cerebral, las convulsiones cesan y el electroencefalograma se hace isoeléctrico  (muestra un patrón de supresión de las ondas eléctricas cerebrales).

En ese momento, el bebé está cada vez menos alerta y la fontanela se hincha sugiriendo que hay edema cerebral.

Otros síntomas incluyen los siguientes:

• El estupor o estado de coma es típico; el bebé no responde a los estímulos externos.
• La respiración es irregular y es necesario darle apoyo ventilatorio externo.
• Los reflejos están deprimidos al igual que el tono muscular.
• Los reflejos neonatales: de agarre, el del Moro, tragar, están ausentes.
• Puede haber perturbación del movimiento ocular como nistagmus y bizquera.
• Las pupilas pueden estar dilatadas, fijas o casi sin reacción a la luz.
• Puede haber irregularidades del ritmo cardiaco y de la respiración y el bebé muere por falla cardiorespiratoria.
• Casi todos los recién nacidos asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recién nacidos a término manifiestan movimientos clónicos en un patrón aleatorio conocido como convulsiones clónicas multifocales.

¿CUÁL ES EL DAÑO A LOS TEJIDOS Y ÓRGANOS?

La asfixia fetal produce un compromiso en todos los sistemas del organismo del bebé, por lo tanto, los síntomas que presente el feto o el bebé dependerán del grado en que haya sido afectado cada órgano.

En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados son el riñón, el SNC, el cardiovascular y el pulmón.

• Sistema Nervioso Central: Es el órgano más vulnerable por su pobre capacidad de regeneración y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clínicas más características se han englobado bajo el término de Encefalopatía hipóxica isquémica. 
• Sistema cardiovascular: A nivel cardíaco la asfixia causa daño transitorio en el miocardio (la capa interna muscular del corazón) y de ahí que se disminuye el número de contracciones.
  • El diagnóstico precoz y tratamiento de esta complicación determina la sobrevida inmediata del recién nacido asfixiado.
• Sistema Respiratorio: El cuadro más frecuente es el Síndrome de Aspiración de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensión Pulmonar Persistente y hemorragia pulmonar.
• Riñón y vías urinarias: La disminución de la circulación de la sangre en los riñones explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de los RN asfixiados. Clínicamente se puede observar disminución en la producción de orina (oliguria) e hipertensión arterial. La falta de tono muscular de las vías urinarias puede llevar a una parálisis de la vejiga.
  • La asfixia es probablemente la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el período neonatal.
• Sistema Digestivo:puede llegar a disminución de los movimientos del intestino y úlceras de stress. La isquemia intestinal (sufrimiento de las células del intestino por la falta de oxígeno) es uno de los factores predisponentes a la “enterocolitis necrosante” (inflamación que causa destrucción de cantidades variables de intestino).
• Sistema hematológico e Hígado: Se observan cambios en los componentes de la sangre como consecuencia de la hipoxia y estrés de la médula de los huesos. El hígado está dañado y como consecuencia puede haber ictericia (color amarillento de la piel), hemorragia dentro del hígado y baja del nivel de glucosa en la sangre (hipoglucemia).

FASE DE REOXIGENACIÓN

Si los episodios de asfixia son breves, la re-oxigenación permite que se restablezca el metabolismo celular en casi todos los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central.

La circulación se recupera con rapidez y ocurre un período de aumento de flujo sanguíneo; la frecuencia cardíaca se normaliza; el daño al cerebro se resuelve en unos 30 minutos y los ácidos del cuerpo se normalizan en las horas siguientes.

Si la hipoxia dura más de 30 minutos, algunas células no recuperan su función, desarrollándose posteriormente un infarto en esa región.

Tanto durante el periodo de hipoxia como en la fase de reoxigenación, puede producirse un daño neurológico irreversible o la muerte perinatal.

DIAGNÓSTICO

Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo médico perinatal, sin embargo aún no hay acuerdo de cuál es la mejor manera de diagnosticarla en útero ya que la mayoría de las pruebas diagnósticas no son 100% seguras.

DIAGNÓSTICO ANTES DEL PARTO

Estudios de imagen y laboratorio: La ciencia obstétrica ha establecido sistemas para monitorear el estado del bebé desde el embarazo y al inicio de la labor de parto para prevenir la asfixia fetal:

• La ecografía o ultrasonido: para detectar a los fetos con retraso del crecimiento intrauterino, pero existendificultades en la utilización de esta técnica, ya que cuando se hace un solo estudio durante todo el embarazo,  no se puede verificar cambios en la velocidad de crecimiento.
• Valoración del líquido amniótico: El diagnóstico de oligohidramnios (falta de líquido amniótico) es esencialmente por ultrasonido y se considera un signo de alarma por lo que, ante el diagnóstico del mismo, el médico estará obligado a poner en marcha otras actuaciones obstétricas.
• Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal: La auscultación debe efectuarse durante al menos 30 segundos después de una contracción. En pacientes de alto riesgo, el American College of Obstetricians and Ginecologist(ACOG) recomienda la valoración y registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 15 min, al menos durante la fase activa del parto. Es un método fácil de realizar, bien tolerado por laembarazada y que no requiere aparatos sofisticados.
• Perfil biofísico fetal:Incluye la medición de los movimientos respiratorios y corporales, tono o fuerza de estos movimientos, volumen del líquido amniótico y la FCF. Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los resultados son mejores que con la valoración aislada de la FCF.
  • Un registro es anormal cuando la FCF basal es inferior a 110 latidos/minuto, hay ausencia de variabilidad, o aparecen “desaceleraciones” en cada una de las contracciones.
  • Cuando se detecte mediante auscultación una FCF indicativa de alarma y los signos anormales persistan, el médico seguramente considerará realizar una cesárea.
• Estimulación vibro-acústica (EVA):Se basa en que el feto sano, a partir de las 28 semanas de gestación, responde con un movimiento brusco y una elevación de la FCF a la estimulación con ruido y vibración.
• Doppler: El Doppleres una ecografía en color que permite evaluar el flujo sanguíneo en cualquier arteria o vena. Es de especial relevancia para el estudio del cordón umbilical, la circulación cerebral y cardíaca fetal, así como la circulación uterina. La información obtenida a través del Doppler nos aporta información muy útil relacionada con el crecimiento fetal.

DIAGNÓSTICO DURANTE EL PARTO

Monitorización electrónica contínua de la FCF durante el parto: La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardiaca se introdujo a principio de los setenta.

Desgraciadamente, algunos estudios han puesto de manifiesto una mayor frecuencia de cesáreas y partos vaginales quirúrgicos debidos a diagnósticos erróneos de sufrimiento fetal en pacientes con monitorización electrónica continúa. Además no se ha demostrado su utilidad comparada con la medición de cada 15 minutos.

Electrocardiograma: la interpretación de los patrones de FCF en relación con las contracciones uterinas permite evaluar el estado fetal durante el parto lo que reduce la cifra de cesáreas por sufrimiento fetal en un 53%.

Cordocentesis, medición del equilibrio ácido-básico: La medición del equilibrio ácido base (EAB) es la piedra angular del diagnóstico de la hipoxia fetal que va a condicionar el tratamiento que el médico debe tomar para evitar el riesgo de daño neurológico

• Monitorización continua del equilibrio ácido-base:La determinación de los valores del EAB durante el parto mediante microtomas de muestras de sangre, o en arteria umbilical en el recién nacido, permite obtener valores puntuales de un proceso que es dinámico.

Control Cardiotocográfico: Registra simultáneamente la actividad cardiaca del bebé y la actividad uterina –contracciones- incluyendo los movimientos fetales. Las contracciones pueden disminuir el flujo sanguíneo a la placenta y, por lo tanto, la oxigenación fetal.

El feto que ya tiene hipoxia, tolera mal estas circunstancias y puede experimentar problemas en el corazón y disminución del gasto cardiaco.

• Seguramente el médico hará un registro cardiotocográfico de corta duración en el momento en el que se inicia el trabajo de parto en las embarazadas consideradas de alto riesgo.

Observación de la presencia de meconio en el líquido amniótico: En el pasado la presencia de meconio en el líquido amniótico se consideraba un signo de hipoxia fetal.

Sin embargo, actualmente se considera que el meconio es un hallazgo inespecífico que puede guardar relación con una gran variedad de problemas además de la asfixia. Por ejemplo, las malformaciones cardiovasculares (13.9%) la isoinmunización Rh, la corioamniotis (37.7%) y la preeclampsia (11.1%).

El valor predictivo del meconio como indicador de asfixia fetal es algo mayor cuando se da en embarazos de alto riesgo y cuando es de color verde oscuro o negro, espeso y pegajoso. El meconio ligeramente coloreado, de tonalidad amarilla o verdosa, guarda escasa relación con la hipoxia fetal.

DIAGNÓSTICO DESPUÉS DEL PARTO/ DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El recién nacido muestra disminución del tono muscular y dificultad para iniciar espontáneamente las respiraciones. Si el bebé no inicia rápidamente su respiración existirá una privación en el aporte de oxigeno que lo llevará a un estado de hipoxia con acumulación de toxinas, acidosis progresiva y signos neurológicos anormales.

Índice de APGAR: el puntaje de Apgar será bajo y continuará así si el bebé no respira normalmente a los 5 minutos.

Espectometría casi infrarroja: Esta técnica no invasiva, permite medir el volumen sanguíneo en el cerebro, los niveles de hemoglobina oxigenada y desoxigenada, así como las reacciones ante cambios en la presión del dióxido de carbono arterial.

Los estudios preliminares realizados en recién nacidos a término con asfixia perinatal demuestran que el procedimiento resulta eficaz para conocer los cambios que ocurren durante la fase de reoxigenación y los resultados tienen valor pronóstico.

Medición de gases en la muestra de sangre del cordón umbilical: Los gases (oxígeno y CO2) de la vena y arteria umbilicales suelen medirse en el momento del parto para determinar la situación del metabolismo ácido-básico del recién nacido en el momento de nacer.

Este estudio se hace cuando el médico ha observado cualquier anomalía importante en el proceso del parto o cuando persisten los problemas en la situación del neonato más allá de los primeros 5 minutos de vida.

TRATAMIENTO

La asfixia neonatal es una condición compleja que puede ser difícil de predecir o prevenir. El tratamiento inmediato es importante para minimizar los efectos de la falta de oxígeno en el bebé.

El tratamiento específico para la asfixia neonatal está basado en:

• La edad gestacional del bebé, su salud en general y su historia médica.
• La severidad de la asfixia.
• La tolerancia del bebé a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

Son muy pocas las ocasiones en las que, ante un diagnóstico de hipoxia fetal durante el embarazo, el médico pueda realizar un tratamiento eficaz del mismo.

La actitud de tu médico puede ser activa determinando, si la gravedad del caso lo permite, el momento más adecuado para finalizar el embarazo, o conservadora  permitiendo que el embarazo continúe teniendo en cuenta que no se ha demostrado que ninguna de las medidas que se han propuesto hasta el momento para mejorar la falta de oxigenación del bebé resulte eficaz.

Medidas conservadoras:

• Reposo en cama
• Terapia farmacológica (con medicamentos que el médico considera que puedan ayudar a resolver el problema).
• Administración de oxígeno.
• Otras

TRATAMIENTO ANTE LA HIPOXIA FETAL DURANTE EL PARTO

Medidas generales: El tratamiento más frecuente ante una situación de hipoxia fetal durante el parto es extraer al feto por cesárea.

Sin embargo, no debe olvidarse que existen algunas medidas conservadoras que contribuyen a mejorar el estado fetal. Por ejemplo, los cambios de posición materna, para evitar la compresión de la arteria aorta o para descomprimir el cordón, la regularización de la dinámica de la labor de parto interrumpiendo la administración de oxitocina; el médico puede también proporcionar a la madre una analgesia eficaz (bloqueo epidural) o puede también corregir posibles acidosis maternas, etc.

El  tratamiento puede incluir:

• Darle a la madre oxígeno extra desde antes del parto.
• Parto de emergencia por cesárea.
• Ventilación asistida y medicamentos para apoyar la respiración del bebé y su presión sanguínea.

Tratamiento después del parto

Después de estabilizar al bebé y de hacer las medidas necesarias para que se inicie y regularice la respiración, el bebé será trasladado de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos donde:

Si el bebé al nacer presenta una asfixia leve, el Neonatólogo, con una manipulación mínima y cuidadosa, tomará una serie de medidas generales como colocarlo en la posición adecuada, regular la temperatura, iniciar el control estricto de líquidos (sueros, orina y pérdidas insensibles) y realizarle una serie de análisis de laboratorio para controlar los gases, la acidosis metabólica, etc.

Y según vea la evolución del bebé y las complicaciones que se vayan presentando, pedirá otros estudios más especializados.

Es importante mantener una oxigenación y ventilación adecuada tratando de evitar: flexión o hiperextensión del cuello, el llanto, los procedimientos dolorosos, el ruido excesivo, una temperatura no controlada, las convulsiones, periodos de apnea (suspensión de la respiración no voluntaria), etc.

Si el bebé presenta una asfixia más seria, es probable que necesite

• Una máquina respiratoria (ventilación mecánica)
• Terapia respiratoria
• Fluídos intravenosos.
• Medicamentos para controlar la presión arterial.
• Medicamentos para prevenir las convulsiones.
• Nutrición por vía intravenosa para darle tiempo al intestino de recuperarse.

NUEVOS TRATAMIENTOS

El abanico de posibilidades preventivas de daño neurológico ante la hipoxia perinatal es cada vez más amplio gracias a los importantes avances que se han producido recientemente en el conocimiento del funcionamiento del cerebro.

• Ventilación de Alta Frecuencia: se utiliza una máquina que envía bocanadas rápidas de aire a los pulmones del bebé. Es más gentil que la máquina respiratoria común la cual, en algunas ocasiones, utiliza alta presión que puede llegar a dañar los pulmones frágiles del recién nacido.
• Inhalación de óxido nítrico: Se utiliza cuando el bebé tiene falla respiratoria o alta presión en los pulmones (hipertensión pulmonar). El bebé recibe el óxido nítrico a traves de un tubo que se inserta en la vía aéres. Esto ayuda a abrir (dilatar) los vasos sanguíneos de los pulmones de tal manera que se puede llevar la sangre oxigenada a todo el cuerpo.
• Hipotermia: Las investigaciones muestran que al disminuir la temperatura interna del bebé hasta 33.5 grados durante 72 horas, se puede proteger al cerebro del daño durante la segunda etapa de la asfixia. Esta etapa (reperfusión) es cuando se logra restaurar el flujo sanguíneo y de oxígeno hacia el cerebro. Este tratamiento trabaja mejor cuando se inicia en las primeras 6 horas de vida. Se utiliza únicamente cuando el bebé tiene un mínimo de 36 semanas de gestación (no antes).
• Soporte vital extracorpóreo neonatal: La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es una terapia que utiliza un «bypass»»cardiopulmonar parcial modificado para dar soporte pulmonar y/o cardíaco por un tiempo prolongado, generalmente de 1 a 4 semanas. Extracorpórea significa “fuera del cuerpo”. La sangre mal oxigenada se pasa a una máquina que quita el bióxido de carbono y agrega oxígeno para después retornarla al cuerpo del bebé. La ECMO da «tiempo» para el descanso pulmonar y/o cardíaco, y así da oportunidad a la recuperación. El candidato a ECMO ideal es el que tiene una alta predicción de mortalidad, pero con una injuria pulmonar o cardiovascular potencialmente reversible.

TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO:

Debe hacerse seguimiento contínuo cuando menos hasta la edad escolar. Debe hacerse hincapié en el registro de la circunferencia cefálica pues el crecimiento del cráneo está directamente relacionado con el pronóstico.

Los bebés prematuros o los que sufrieron asfixia o anoxia, pueden tener un daño permanente. Esto puede afectar su cerebro, corazón, pulmones, riñones, intestino y otros órganos. Los prematuros o recién nacidos con asfixia pueden presentar:

• Parálisis cerebral.
• Retraso en el desarrollo.
• Trastorno de Déficit de Atención / Hiperactividad.
• Problemas en la visión.

Al terminar el tratamiento de urgencia, el bebé necesitará un cuidado especial contínuo para lograr un desarrollo lo más óptimo posible. Es necesario que la familia trabaje en conjunto con el equipo médico tratante para crear un plan que sea el mejor para el bebé y para la familia.

PRONÓSTICO

Existen una serie de marcadores de mal pronóstico neurológico en la asfixia perinatal con encefalopatía hipóxico–isquémica (problemas cerebrales causados por la falta de oxígeno).

Algunos de estos marcadores se obtienen de la valoración en los momentos inmediatamente siguientes al parto y otros se aprecian en una evaluación postnatal: exploración neurológica, pruebas bioquímicas, estudios neurofisiológicos (electromiografía que sirve para evaluar el estado de los nervios y músculos), estudios neuro-radiológicos (como la tomografía o resonancia magnética), etc.

¿DE QUÉ MANERA SE PUEDE PREVENIR LA ASFIXIA NEONATAL?

Mediante controles desde antes del embarazo y del embarazo, que detecten y traten oportunamente las enfermedades y problemas de la madre que puedan afectar al feto; a través de una monitorización del bienestar fetal y una buena atención de parto, con actitud de previsión y con personal entrenado por programas calificados de resucitación neonatal.

El factor más importante para prevenir el resultado perinatal deficiente es la asistencia prenatal precoz y de calidad. El médico debe prestar una atención escrupulosa a los antecedentes reproductivos y a la situación médica de cada embarazada.

REFERENCIAS

• Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de prestaciones médicas, Diagnóstico y tratamiento de la Asfixia Neonatal, http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/632GRR.pdf
• Journal of Pediatrics and Neonatal individualized Medicine, Perinatal Asphyxia in the term newborn, http://www.jpnim.com/index.php/jpnim/article/viewFile/030269/214
• PMC US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Springer EPMA Journal, Pathophysiology of perinatal asphyxia: can we predict and improve individual outcomes?, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3405380/
• The University of Chicago, Pediatrics Clerkship, Perinatal Asphyxia, https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/perinatal-asphyxia
• Medscape Drugs and Diseases, Hipoxic-Ischemic Encephalopathy, https://emedicine.medscape.com/article/973501-overview
• Birth Injury Guide, Case Review, Birth Injury, Perinatal and Neonatal Asphyxia, https://www.birthinjuryguide.org/birth-injury/causes/perinatal-neonatal-asphyxia/
• Seattle Children´s, Hospital-Research-Foundation, Airway, Breathing and Lung Conditions, Birth Asphyxia, http://www.seattlechildrens.org/medical-conditions/airway/birth-asphyxia/
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• Epain Assist, What is Birth Asphyxia? How is it treated?, https://www.epainassist.com/chest-pain/lungs/what-is-birth-asphyxia-and-how-is-it-treated
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