El síndrome de Down (SD) es un trastorno genético que incluye ciertos defectos al nacimiento, problemas de aprendizaje y rasgos físicos característicos.
DEFINICIÓN
El síndrome de Down (SD) es un trastorno genético que se caracteriza por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos físicos peculiares que le dan a la persona afectada un aspecto reconocible.
Un niño con síndrome de Down también puede tener defectos cardíacos y problemas visuales y auditivos. La gravedad de estos problemas varía de un niño a otro.
Un síndrome significa la existencia de un conjunto de síntomas que definen o caracterizan a una determinada condición patológica.
INCIDENCIA
El síndrome de Down es uno de los defectos de nacimiento genéticos más comunes y afecta a aproximadamente uno de cada 800 bebés.
CAUSA
Básicamente el síndrome de Down es una situación o circunstancia que ocurre como consecuencia de una alteración genética que consiste en que las células del bebé poseen en su núcleo un cromosoma de más o “cromosoma extra”.
¿QUÉ SON LOS CROMOSOMAS?
Los cromosomas son las estructuras celulares (de la célula) que contienen los genes. Es importante saber esto porque son los genes los que van a dirigir el desarrollo y la vida entera de la célula en la que se albergan.
Normalmente, cada persona tiene –en el núcleo de cada célula de su organismo- 23 pares de cromosomas ó 46 en total. De esos 46 cromosomas, 23 los recibimos en el momento en que fuimos concebidos del espermatozoide y 23 del óvulo.
Por lo tanto, cuando se produce la concepción y el óvulo y el espermatozoide se funden para originar la primera célula del nuevo organismo humano, ésta tiene los 46 cromosomas característicos de la especie humana.
A partir de esa primera célula y por sucesivas divisiones celulares se irán formando los millones de células que conforman los diversos órganos de nuestro cuerpo.
44 de esos cromosomas son denominados autosomas y forman pares (del 1 al 22), y los otros dos (el par 23) constituyen la pareja de cromosomas sexuales, llamados XX si el bebé es niña y XY si es varón.
¿QUÉ OCURRE EN EL SÍNDROME DE DOWN?
Por un error de la naturaleza, el óvulo femenino o el espermatozoide masculino aporta 24 cromosomas en lugar de 23 que, unidos a los 23 de la otra célula germinal, suman 47.
Y ese cromosoma de más (extra) pertenece a la pareja nº 21 de los cromosomas.
Por eso, esta situación anómala se denomina trisomía 21, término que se utiliza también con frecuencia para denominar al síndrome de Down.
Los últimos estudios señalan que la alteración aparece antes de la concepción, cuando se están formando los óvulos y los espermatozoides.
TIPOS DE SÍNDROME DE DOWN
Cualquiera de estas tres variaciones genéticas puede causar síndrome de Down:
- Trisomía 21simple: El 95 % de las personas con síndrome de Down poseen esta trisomía simple. Con este tipo de síndrome de Down, cada célula del cuerpo tiene tres copias separadas del cromosoma 21 en lugar de las 2 usuales.
- Síndrome de Down por Translocación: Este tipo representa a un pequeño porcentaje de las personas con síndrome de Down. Esto ocurre cuando hay una parte o un cromosoma 21 entero extra presente, pero está ligado o “translocado” a un cromosoma distinto en lugar de estar en un cromosoma 21 separado.
Generalmente, las consecuencias orgánicas de la translocación suelen ser similares a las de la trisomía simple y aparece el síndrome de Down con todas sus manifestaciones.Pero lo más importante de la trisomía por translocación es que el padre o la madre se comportan como portadores: ellos no presentan la trisomía porque sólo tienen 2 unidades 21; pero dado que una se encuentra pegada a otro cromosoma, es posible que los fenómenos que hemos descrito se puedan repetir en más óvulos o espermatozoides y, por una parte, transmitir esa anomalía a otros hijos que también serían portadores y, por otra, tener más hijos con síndrome de Down.
Por eso es importante que si el cariotipo del bebé con síndrome de Down demuestra tener una translocación, los papás y los hermanos se hagan también cariotipo para comprobar si alguien es portador.
- Síndrome de Down con Mosaicismo: Para los niños con Síndrome de Down con mosaicismo, algunas de las células tienen 3 copias del cromosoma 21 pero otras tienen las típicas dos copias. Aproximadamente del uno al dos por ciento de las personas tiene esta forma del síndrome de Down.
¿Qué es el mosaicismo?:
El término mosaicismo se utiliza para describir la presencia de más de un tipo de célula en un individuo. Por ejemplo, una persona puede tener algunas de las células de su cuerpo con 46 cromosomas, mientras que otras células de su cuerpo pueden tener 47 cromosomas.
Aparece en el 1,5 % de los niños con síndrome de Down. Corresponde a la situación en que óvulo y espermatozoide poseen los 23 cromosomas normales, y por tanto la primera célula que se forma de la fusión de ambos es normal y posee sus 46 cromosomas.
Mientras más pronto haya aparecido la anomalía, mayor es el porcentaje de células trisómicas y viceversa. Como se entiende fácilmente, si las trisómicas están en escasa proporción, la afectación resultante será menos intensa.
FACTORES DE RIESGO
- Raza y nivel sociocultural: el Síndrome de Down puede presentarse en personas de cualquier raza y nivel socio económico.
- Madres con 35 años de edad o mayores. Es bien sabido que la incidencia de anomalías cromosómicas aumenta con la edad de la madre. El riesgo de tener una descendencia con una de estas anomalías se dobla aproximadamente cada 2,5 años cuando la edad de la mujer alcanza los 35 años.
- Padres con 50 años de edad o mayores. Si el padre tiene 50 años o más, el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down puede ser un poco superior. Algunos médicos recomiendan practicar análisis prenatales en esta situación.
- Nacimiento anterior de un hijo con síndrome de Down o cualquier otra anomalía cromosómica. Muchos estudios han demostrado que si una pareja tiene un hijo con síndrome de Down u otra anomalía cromosómica, el riesgo de que el hecho se repita es de alrededor del 1%.
- Translocación equilibrada de cromosomas en uno de los padres. Por ejemplo, si un cromosoma 21 se encuentra pegado al 14, hay una probabilidad del 50% de que este progenitor transfiera esta translocación 14 / 21 a su descendencia. Este incremento de riesgo que va asociado con la translocación equilibrada de cromosomas depende del tipo de translocación, a qué cromosomas afecta, y si el portador es el padre o la madre. Generalmente, el riesgo de que un portador de traslocación tenga un hijo con síndrome de Down oscila entre el 2 y el 100%. Por ejemplo, si un progenitor tiene una translocación 21/21 y el embarazo continúa hasta el final, la probabilidad de que el hijo tenga síndrome de Down es del 100%. Si la translocación en la madre es 14/21, la probabilidad es del 8-10%. Si el portador de esta translocación es el padre, el riesgo es algo menor.
- Padres con alteraciones cromosómicas. Aunque la mayoría de las personas que tienen una anomalía cromosómica de importancia no tendrán probablemente hijos, algunos pueden tenerlos.
- Por ejemplo, si uno de los padres tiene un síndrome de Down por mosaicismo con porcentaje bajo (es decir, sólo un pequeño porcentaje de sus células tienen un cromosoma 21 extra y la persona es por lo demás «normal»), tendrá un mayor riesgo de concebir un hijo con síndrome de Down.
- Si una persona con síndrome de Down tiene capacidad reproductora, la probabilidad en cada embarazo de que el hijo tenga síndrome de Down es del 50%. Existen en la literatura unos 30 casos documentados de mujeres con síndrome de Down que tuvieron hijos, mientras que sólo se ha descrito un caso de varón con síndrome de Down que tuviera un hijo.
- Otros: Existen además otros factores de riesgo como son el haber tenido previamente un hijo con múltiples anomalías congénitas, o con espina bífida, o con un trastorno metabólico, o que los padres sean portadores de defectos congénitos concretos.
No existe ningún estudio científicamente probado que demuestre que el medio ambiente o las actividades de los padres puedan ser un factor de riesgo.
SÍNTOMAS
El Síndrome de Down es una combinación de defectos físicos muy característicos que tiene el bebé al nacimiento, acompañado de cierto grado de retraso mental.
Un niño con síndrome de Down puede tener:
- Rostro de facciones aplanadas.
- Ojos rasgados hacia arriba: en los niños con Síndrome de Down tiene una forma más como almendra.
- Las manchas de Brushfield se presentan en el borde del iris como pequeñas manchas blancogrisáceas en el momento del nacimiento (no siempre están presentes).
- Las orejas son pequeñas y pueden tener una implantación baja. Los conductos auditivos son estrechos.
- Los maxilares superiores presentan un desarrollo por debajo de lo normal y junto a un paladar estrecho hacen que la cavidad bucal sea de un tamaño menor. Los labios son delgados y la boca se mantiene abierta.
- Se describe aumento del tamaño de la lengua con bajo tono muscular de la misma. Como resultado se observa protrusión de lengua.
- Dientes: la dentición de leche es algo más tardía que en el niño normal; suele ser irregular e incompleta, la forma de los dientes es a veces anómala y tiene alteraciones en el esmalte.
- Voz: la voz es gutural y su articulación difícil.
- La nariz es pequeña y puente nasal bajo y las alas de la nariz son estrechas.
- Cuello corto y ancho por lo general flexible y con gran movilidad que, en ocasiones, tiene mucha piel
- Manos con dedos cortos y con un solo pliegue transversal que atraviesa la palma de la mano.
- Pies pequeños, existe una gran separación entre el primero y el segundo dedo.
- Bajo tono muscular. Las piernas adoptan una posición de rana. Sus articulaciones no son muy firmes.
- El abdomen puede aparecer distendido y saliente debido al hipotonismo de los músculos abdominales.
- El llanto es débil.
- Las extremidades son cortas (tanto brazos como piernas) por lo que tienen baja estatura.
- Piel: generalmente se seca y se agrieta con facilidad.
- El aumento de peso hacia el final de la infancia y durante la niñez y la adolescencia es con frecuencia excesivo.
- Su desarrollo sexual aparece bastante tarde y puede quedar incompleto en lo que se refiere a órganos reproductores.
-
- Los varones tienen menor secreción hormonal, genitales pequeños y esta generalmente admitido que son estériles.
- En las mujeres la menstruación suele ser normal y se dan casos de madres Down
Afectación de otros órganos:
Pueden tener otras malformaciones congénitas en otros órganos como:
- Defectos cardíacos.Algunos defectos son de poca importancia y pueden tratarse con medicamentos, pero hay otros que requieren cirugía.
- Defectos intestinales. malformaciones intestinales que tienen que ser corregidas quirúrgicamente.
- Problemas de visión.Problemas de visión como esotropía (visión cruzada), miopía o hipermetropía y cataratas.
- Pérdida de la audición.Puede deberse a la presencia de líquido en el oído medio, a defectos en el oído medio o interno o a ambas cosas.
- Tienden a resfriarse mucho y a tener infecciones de oído y, además, suelen contraer bronquitis y neumonía.
- Deben recibir todas las vacunas infantiles habituales como prevención de algunas de estas infecciones.
- Problemas de tiroides.Puede presentarse hipotiroidismo congénito o adquirido el cual, de no diagnosticarse oportunamente, puede incrementar la discapacidad intelectual.
- Pérdida de la memoria.Son propensos a desarrollar la enfermedad de Alzheimer (caracterizada por la pérdida gradual de la memoria, cambios en la personalidad y otros problemas).
Algunas personas con síndrome de Down presentan varios de estos problemas mientras que otras no presentan ninguno. La gravedad varía también mucho.
¿CÓMO AFECTA AL DESARROLLO?
Percepción: Tienden a presentar problemas perceptuales aunque, en general, tienen mejor percepción y retención visual que auditiva.
Inteligencia: Presentan deficiencia intelectual que suele ir de leve a moderada.
- Es difícil para ellos generalizar lo que aprenden y necesitan más tiempo para aprender y responder a ciertos estímulos.
- Es complicado entender y seguir varias instrucciones a la vez pues presentan lentitud para procesar y codificar la información, así como dificultad para interpretarla.
- Les resulta difícil realizar los procesos de conceptualización.
Lenguaje: tienen dificultad para dar respuestas verbales y tienden a dar respuestas motoras tales como gestos y señas.
Tienen mejor capacidad de lenguaje comprensivo que expresivo. Es importante evitar pensar que, como no hablan, tampoco entienden.
Conducta: Pueden presentar la misma variedad de conductas que suelen observarse en la población en general. Los programas de modificación de conducta regularmente dan buenos resultados en ellos.
Sociabilidad: Alcanzan un buen grado de adaptación social. Es importante promover su independencia y autonomía. Una formación educativa adecuada puede integrarlos social y laboralmente.
¿QUÉ TAN GRAVE ES LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL?
El grado de retraso mental varía de leve a moderado ó grave. Sin embargo, la mayoría queda en el grado de moderado y los estudios sugieren que con un entrenamiento adecuado, menos del 10% quedarán severamente retardados.
DIAGNÓSTICO
Prenatal
Existen dos tipos de pruebas que se pueden hacer antes de que nazca el bebé: estudios de rastreo o detección y pruebas diagnósticas
Los estudios de rastreo o detección únicamente nos dan la posibilidad de que el bebé tenga SD pero no dan un diagnóstico seguro, la confirmación definitiva exige siempre la realización del análisis del cariotipo del bebé.
¿Por qué, entonces, se realizan pruebas de detección? Porque son más sencillas de realizar, son inocuas, ofrecen datos inmediatos y permiten reservar la realización de las pruebas invasivas, más arriesgadas, sólo para los casos que son realmente sospechosos.
PRUEBAS DE DETECCIÓN
El tipo de técnicas que se realizan en las pruebas de “rastreo o detección” varía según la edad gestacional del embarazo.
DETECCIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Los análisis para la detección del síndrome de Down se ofrecen como parte de la atención médica prenatal de rutina. Si bien con los análisis para la detección solo se puede identificar el riesgo de tener un bebé con síndrome de Down, estos pueden ayudar a tomar decisiones acerca de pruebas de diagnóstico más específicas.
En la actualidad son de dos tipos:
- Pruebas del primer trimestre de embarazo:
- Medición de la translucencia nucal del feto mediante ecografía y los estudios en sangre de marcadores bioquímicos:
- Proteína A del plasma sanguíneo asociada al embarazo (PAPP-A)
- La subunidad beta libre de la gonadotropina coriónica humana (fßhCG)
- Es importante la edad gestacional.
- La edad que ofrece datos más garantizables se encuentra entre la 11ª y la 13ª semana de embarazo.
- Pruebas del segundo trimestre de embarazo
El ultrasonido y el tamizaje sérico materno del “cuádruple marcador” pueden ayudar a identificar el SD y otros defectos en el cerebro y en la médula espinal. Esta prueba debe hacerse entre la semana 15 y la 20 del embarazo.
Cifras elevadas, sugieren alta probabilidad de que el niño nazca con alguna alteración genética pero no suponen un diagnóstico de certeza.
En el ultrasonido se buscan diversos signos además de la “translucencia nucal”. Por ejemplo: ausencia del hueso nasal, perímetro cefálico, malformaciones de órganos (corazón, tubo digestivo), calcificaciones hepáticas, longitud de femur, etc.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO
Si los resultados de los análisis para la detección son positivos o preocupantes, el médico considerar otras pruebas para confirmar el diagnóstico:
- Análisis de vellosidades coriónicas.Para este estudio, se extraen células de la placenta que se utilizan para analizar los cromosomas del feto.
- Esta prueba se suele realizar en el primer trimestre, entre las 10 y las 13 semanas de embarazo. El riesgo de perder el embarazo (aborto espontáneo) a causa del análisis es muy bajo.
- Se extrae una muestra del líquido amniótico que rodea al feto mediante una aguja que se introduce en el útero de la madre. Esta muestra se utiliza para analizar los cromosomas del feto.
- Esta prueba generalmente se realiza en el segundo trimestre, después de las 15 semanas de gestación. Conlleva un riesgo muy bajo de aborto espontáneo.
- El médico toma sangre del cordón umbilical para examinar si existen defectos cromosómicos. Esta prueba tiene un porcentaje más elevado de aborto espontáneo.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
Es una opción para las parejas que se someten a la fecundación in vitro y que tienen un mayor riesgo de transmitir ciertas enfermedades genéticas. Se examina el embrión para detectar anomalías genéticas antes de implantarlo en el útero.
DIAGNÓSTICO POST NATAL
Al nacer un bebé con características clínicas altamente sugerentes de Síndrome de Down, el médico está obligado a realizarle un análisis de sangre para estudiar sus cromosomas (cariotipo).
Este estudio no sólo le confirmará el diagnostico sino que le ayudará a identificar el tipo de alteración cromosómica o si está asociada a otro síndrome que inicialmente pudo haberle pasado desapercibido en el diagnóstico clínico.
TRATAMIENTO
No existe cura para el síndrome de Down. La persona que lo padece lo tendrá de por vida. El tratamiento, a lo largo de la vida va a depender del grado de retraso mental y de los problemas relacionados.
Los únicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el desarrollo de los niños con SD son los programas orientados a la estimulación precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros años de vida.
Especialmente durante los dos primeros años el SNC presenta un grado de plasticidad muy alto lo que resulta útil para potenciar mecanismos de aprendizaje y de comportamiento adaptativo.
Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en su domicilio, donde desarrollan de forma más completa todo su potencial.
La adaptación curricular permite en muchos casos una integración normalizada en colegios habituales, aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental que pueden alcanzar está todavía por descubrir, y depende directamente del ambiente educativo y social en el que se desarrollan.
Cuando éste es demasiado protector, los chicos y chicas tienden (al igual que ocurriría en una persona sin SD) a dejarse llevar, descubriendo escasamente sus potencialidades.
Los contextos estimulantes ayudan a que se generen conductas de superación que impulsan el desarrollo de la inteligencia.
Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estáticos que históricamente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las sociedades actuales deben atender.
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
Todos los niños precisan de estímulos para el correcto desarrollo de sus capacidades motrices, cognitivas, emocionales y adaptativas.
Los niños con SD no son una excepción, aunque sus procesos de percepción y adquisición de conocimientos son algo diferentes a los del resto de la población:
- Las capacidades visuales de los niños con SD son, por ejemplo, superiores a las auditivas.
- Su capacidad comprensiva es superior a la de expresión, por lo que su lenguaje es escaso y aparece con cierto retraso aunque compensan sus deficiencias verbales con aptitudes más desarrolladas en lenguaje no verbal, como el contacto visual, la sonrisa social o el empleo de señas para hacerse entender.
La baja de tono muscular determina también diferencias en el desarrollo de la habilidad de caminar, o en la motricidad fina.
Todos esos aspectos deben ser contemplados en programas específicos de atención temprana (durante los primeros seis años de vida) para estimular al máximo los mecanismos adaptativos y de aprendizaje más apropiados.
El objetivo de estos programas no es tan sólo la adquisición de habilidades, sino que estas se alcancen mucho antes, permitiendo continuar con programas educativos que integren al máximo a la persona con SD en entornos normalizados.
EXPECTATIVA DE VIDA
La expectativa de vida ha aumentado dramáticamente para las personas con síndrome de Down. En la actualidad, una persona con síndrome de Down puede esperar vivir más de 60 años, dependiendo de la gravedad de sus problemas de salud.
En las próximas décadas todo este conocimiento sobre el funcionamiento y expresión de los genes permitirá, con seguridad, establecer nuevas estrategias terapéuticas capaces de revertir los trastornos cognitivos asociados al síndrome de Down y muchos de sus problemas asociados.
Por otra parte los programas, cada vez más extendidos, de estimulación precoz, y el cambio progresivo de mentalidad que la sociedad está experimentando con respecto a la discapacidad intelectual son los principales motivos de la gran transformación que se está viviendo en torno a las personas con SD.
PREVENCIÓN
Por lo general, después del nacimiento, cuando se sospecha que un bebé tiene síndrome de Down, el médico le extrae una muestra de sangre para realizar un análisis cromosómico (llamado cariotipo). Este análisis sirve para determinar si el bebé tiene síndrome de Down y para identificar la forma genética correspondiente.
Esta información es importante para determinar el riesgo que corren los padres en futuros embarazos.
El médico podrá enviar a los padres a un asesor en genética (genetista) para que les explique detalladamente los resultados de este análisis cromosómico y les indique cuáles son los riesgos de que se repita este fenómeno en otro embarazo.
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PREGUNTAS FRECUENTES
¿Podrá llevar una vida “normal”?
Por lo general, los niños con síndrome de Down pueden hacer la mayoría de las cosas que hace cualquier niño, como caminar, hablar, vestirse e ir solo al baño. Sin embargo, generalmente comienzan a aprender estas cosas más tarde que los niños no afectados.
No puede pronosticarse la edad exacta en la que alcanzarán estos puntos de su desarrollo. Sin embargo, los programas de estimulación temprana que se inician en la infancia pueden ayudar a estos niños a superar antes las diferentes etapas de su desarrollo.
¿Puede un niño con síndrome de Down asistir a la escuela?
Sí. Hay programas especiales a partir de la edad preescolar que ayudan a los niños con síndrome de Down a desarrollar destrezas en la mayor medida posible.
Además de beneficiarse con la estimulación temprana y la educación especial, muchos niños consiguen integrarse en clases para niños normales. Aprenden a leer y escribir y algunos terminan la escuela secundaria y continúan estudiando o van a la universidad.
Si bien hay programas de trabajo especiales diseñados para adultos con síndrome de Down, mucha gente afectada por este trastorno es capaz de trabajar normalmente.
Hoy en día, es cada vez mayor la cantidad de adultos con síndrome de Down que viven de forma semi-independiente en hogares comunitarios grupales, cuidando de sí mismos, participando en las tareas del hogar, haciendo amistades, tomando parte en actividades recreativas y trabajando en su comunidad.
¿Se puede prevenir?
Algunos estudios sugieren que las mujeres que tienen ciertas versiones de algunos genes que afectan la manera en que su organismo metaboliza el ácido fólico podrían ser más propensas a tener un bebé con síndrome de Down.
Este hallazgo podría proporcionar una razón más para recomendar a las mujeres que pueden quedar embarazadas que tomen una multivitamina a diario que contenga 400 microgramos de ácido fólico, lo que, según se ha comprobado, reduce el riesgo de tener un bebé con ciertos defectos congénitos del cerebro y de la médula espinal.
¿Las personas con síndrome de Down pueden tener hijos?
Si bien se han producido raras excepciones, los hombres con síndrome de Down generalmente no pueden engendrar hijos.
Una mujer con síndrome de Down tiene el 50 por ciento de probabilidades de concebir un niño con síndrome de Down, pero se suelen producir abortos espontáneos en muchos embarazos de fetos afectados.
REFERENCIAS
- CDC, Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades, Defectos de nacimiento específicos, Información sobre el Síndrome de Down, https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/birthdefects/downsyndrome.html
- Down España, El Síndrome de Down, https://www.sindromedown.net/sindrome-down/
- Fundación John Langdon Down AC, Todo ser humano tiene derecho a ser feliz, ¿Qué es el Síndrome de Down?, https://fjldown.org/que-es-el-sd
- Mayo Clinic, Atención al paciente e información clínica, Síndrome de Down, https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/down-syndrome/symptoms-causes/syc-20355977
- KidsHealth by Nemours, para Niños, Síndrome de Down, https://kidshealth.org/es/kids/down-syndrome.html
- GARD, Genetics and Rare Diseases Information Center, https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/11883/sindrome-de-down
- ndss, National Down Syndrome Society, About Down Syndrome, https://www.ndss.org/about-down-syndrome/
- Stanford Children´s Health, Lucile Packard Children´s Hospital, Síndrome de Down (Trisomía 21) en niños, https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=down-syndrome-trisomy-21-in-children-90-P05465
- Healthline, Health Conditions, Down Syndrome, https://www.healthline.com/health/down-syndrome
- March of Dimes, Health topics, Down Syndrome, https://www.marchofdimes.org/complications/down-syndrome.aspx